Formulaire de consentement
Rencontre d’information obligatoire dans le cadre d’une Grossesse pour autrui (GPA)
La démarche
Il s’agit d’une rencontre d’informations et non d’un suivi ou processus psychosocial ou thérapeutique. Le rôle du professionnel est d’informer les parents d’intention ou la personne porteuse quant aux implications psychosociales et éthiques d’un projet de grossesse par autrui. Certains préalables ont été définis dans la Loi pour qu’un projet parental de grossesse pour autrui hors Québec soit autorisé ou pour permettre l’établissement légal de la filiation lorsque toutes les parties au projet sont domiciliées au Québec, soit : que les parents d’intention et la mère porteuse, si cette dernière est domiciliée au Québec, aient assisté à une rencontre sur les implications psychosociales et les questions éthiques d’un tel projet, avant le début de tout processus de procréation. C’est dans ce contexte d’introspection et de compréhension de l’autre que s’inscrit la séance d’information sur les implications psychosociales et les questions éthiques.*
*Source : Groupe de travail sur la rencontre d’information en contexte d’un projet de grossesse pour autrui, (2024), Boîte à Outils : Les Fiches, 43 pages.
Modalités de suivi
Une rencontre d’information de 3 heures consécutives par visioconférence.
Tenue de dossier
Un dossier confidentiel est constitué pour chaque individu ou couple entamant une démarche de consultation en sexologie. La gestion des informations qu’il renferme se fait en stricte conformité avec les directives du Règlement sur les dossiers, les cabinets de consultation et autres bureaux, ainsi qu’avec les normes régissant la cessation d’exercice des membres de l’Ordre professionnel des sexologues du Québec. La divulgation d’informations vous concernant à une tierce partie ne peut avoir lieu qu’avec votre consentement écrit. En cas de séances en couple ou en famille, l’accord de chaque participant est requis.
Confidentialité
La confidentialité prévaut sur les rencontres et les informations partagées au cours de celles-ci, dans le respect du secret professionnel. Cependant, il existe des limites à cette confidentialité en accord avec la loi :
- si un juge en fait la demande à un professionnel ;
- si vous représentez un danger pour vous-même ou pour autrui.
De plus, en vertu de la Loi sur la protection de la jeunesse, si le professionnel a des motifs raisonnables de croire que la sécurité ou le développement d’un enfant est compromis, il est tenu de signaler la situation à d’autres professionnels compétents ou à des personnes faisant partie de votre réseau de soutien immédiat.
Encadrement de la pratique
La sexologue est un membre actif de l’Ordre professionnel des sexologues du Québec. Elle s’engage à observer rigoureusement le Code de déontologie des sexologues ainsi que les règlements établis par l’Ordre professionnel des sexologues du Québec qui encadrent sa pratique professionnelle.
Honoraires et encadrement de la rencontre
Dans le cadre de votre démarche, il est essentiel que vous respectiez vos engagements concernant les honoraires et la politique d’annulation. Vous acceptez de régler les frais pour la rencontre d’information par virement bancaire.
Absence
Si vous êtes dans l’incapacité d’assister à une séance, veuillez me prévenir dès que possible en envoyant un courriel à amsexologue@gmail.com. Aucun frais ne sera facturé pour toute annulation effectuée dans un délai de 24 heures. Toutefois, le montant total sera requis si l’annulation n’est pas effectuée au moins 24 heures à l’avance.
Retard
En cas de retard, le montant correspondant à la séance entière sera exigé. Cependant, la séance se terminera à l’heure prévue. Si le thérapeute n’est pas ponctuel, la séance durera tout de même 3 heures afin de ne pas vous désavantager.
Consentement éclairé
Je déclare avoir lu et pris connaissance du formulaire et qu’un exemplaire m’a été remis. J’ai eu l’occasion de poser des questions auxquelles des réponses m’ont été fournies de manière satisfaisante. J’ai pris connaissance des modalités et du fonctionnement de la démarche de consultation en sexologie. Je consens librement à entreprendre une démarche de consultation en sexologie. Ce consentement peut être révoqué en tout temps.
Audrey Morabito, Sexologue et psychothérapeute
Numéro de membre OPSQ: 201312-27
Numéro de permis : 62131-23
